L’émergence ou réémergence d’un virus déclenchant une pandémie est un événement rare qui peut pourtant entraîner de lourdes conséquences humaines et financières.

Bien qu’il soit difficile d’évaluer et quantifier précisément ce risque pandémique, l'épidémiologie permet une analyse centrée sur la dynamique d’émergence des maladies virales et leurs facteurs de propagation.

L’exposition au risque pandémique est considérable et demeure un des risques biométriques le plus important auquel est exposée l'industrie de l'assurance vie. Dans le cadre d’une bonne gestion de risques, l’évaluation du risque pandémique incombe à tous les assureurs et réassureurs.

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La survenue d’une pandémie d’origine virale est considérée comme un des risques plus importants qui menacent l’humanité, avec des conséquences sociales et économiques de grande ampleur.

Une caractéristique marquante de ce risque est qu'il combine une faible probabilité de survenance avec des conséquences globales graves et potentiellement catastrophiques.

Le 21ème siècle a déjà connu l'émergence des virus potentiellement pandémiques et très létaux qui ont été heureusement contenus : les virus de la grippe aviaire H5N1 et le H7N9, le SARS, le MERS-CoV et l’Ebola.

Émergence et réémergence

Bien que la survenance d’une pandémie ne soit pas prévisible, le risque pandémique peut être estimé selon sa forme d’émergence, selon les caractéristiques du virus, et son impact sur la mortalité et la morbidité.

Des poussées épidémiques se produisent plusieurs fois chaque année. Une petite proportion de ces flambées infectieuses se transforme en épidémie. D'autres sont contrôlées, éradiquées ou deviennent endémiques. Enfin, une proportion encore plus faible des poussées épidémiques se transforme en pandémie  (Figure 1).

[caption id="attachment_2590" align="aligncenter" width="730"] Figure 1

Les pandémies représentent l’aboutissement d'une séquence d’événements influencés par des facteurs d’ordre biologique, environnemental et humain. Par conséquent, le risque de pandémie ne doit pas être considéré de manière isolée, mais plutôt comme la résultante d’une série de facteurs et d'événements que favorisent ou non sa survenance et sa propagation (1).

Facteurs d’émergence virale et de dissémination

Plusieurs facteurs ont été identifiés comme responsables de l’émergence naturelle et de la propagation des maladies virales. Ils peuvent être liés au virus lui-même comme sa capacité d’adaptation et de mutation. Ils peuvent être liés  directement à l'homme, comme le degré d’immunité, les changements démographiques et comportementaux. Ils peuvent être enfin liés à l’environnement, par exemple des changements du climat et des écosystèmes, ou liés à l’activité humaine, principalement au développement économique, à l’utilisation des ressources naturelles, l’augmentation des voyages et du commerce international, et aux guerres (2).

L’ensemble de ces facteurs influence la cascade d’événements qui vont déterminer  si un virus pourra ou non être à l’origine d’une maladie virale émergente et sa propagation épidémique voire pandémique.

Une fois  la maladie apparue, les circonstances d’émergence – naturelle, accidentelle ou intentionnelle – perdent leur influence dans la propagation du virus. L'évaluation du risque pandémique dépend alors fondamentalement des caractéristiques du virus, de la susceptibilité de la population et des mesures de prévention adoptées pour contenir la propagation.

• Transmission virale

Dans une population susceptible, la forme de transmission la plus efficace est la transmission aérienne (voie respiratoire). La plupart des virus émergents avec un potentiel pandémique au XXIème siècle sont des virus à transmission aérienne.

La transmission interhumaine est le facteur qui détermine le potentiel épidémique ou pandémique d’un virus.

En épidémiologie, la dynamique de la transmission des virus dans la population susceptible est bien définie à l’aide du paramètre R₀ (taux de reproduction de base) et le R (taux de reproduction effectif).

Le R₀ est déterminé par des caractéristiques propres au virus et à la population concernée (6).

R₀ = p x c x D

où : -     p est la probabilité de transmission de l’infection au cours d’un contact

• c (en personnes par jour) est le nombre moyen de contacts qu’un individu a par unité de temps
• D (en jours) est la durée moyenne de la phase infectieuse.

De cette formule on peut déduire que bien que le facteur D soit strictement dépendant du virus, les facteurs p et surtout c peuvent être modifiés afin de contrôler l’évolution d’une épidémie. La probabilité de transmission pendant des contacts interhumains peut être réduite par les mesures d’hygiène, et le nombre des contacts d’une personne infectée peut être contrôlé par des mesures de contention comme l’isolement, la fermeture des écoles et des transports en commun.

La susceptibilité à l’infection est aussi conditionnée par le degré d’immunité présente.

Dans une population présentant un certain niveau d’immunité, le taux de transmission effectif, nommé R, est défini comme R₀ x S, où S représente la proportion des personnes susceptibles. R est donc habituellement inférieur à R₀, et au maximum égal à R₀ dans le cas où il n’y a aucune immunité contre ce virus.

• Risque pandémique viral selon la valeur de R₀

La valeur que prend le R₀ permet de classer les virus en 4 niveaux de risque qui reflètent la possibilité d’émergence et de propagation d’une maladie (3) (figure 2).

Niveau 1 : R₀ inexistant, absence d’infection

Correspond aux virus auxquels les humains sont exposés mais qui ne sont pas infectants.

Niveau 2 : R₀=0

Correspond aux virus qui peuvent infecter les humains, mais la transmission interhumaine est inexistante.

Niveau 3 :  0<R₀ <1

Correspond aux virus qui peuvent infecter et être transmis par les humains, mais comme il y a moins d’un cas nouveau par personne infectée, la transmission est limitée et ce type de virus ne peut pas déclencher une pandémie.

Niveau 4 : R₀ >1

Correspond aux virus capables d’occasionner une épidémie, voire une pandémie dans les populations humaines susceptibles. Les agents de niveau 4 sont les plus à craindre, et donc ceux à suivre de plus près.

[caption id="attachment_2591" align="aligncenter" width="562"] Figure 2. Risque viral

Le danger découle du fait que les virus peuvent changer de niveau de risque. Des transitions entre les différents niveaux sont possibles par des mutations et des réassortiments du matériel génétique. Ces transitions correspondent aux différentes étapes d’émergence des maladies virales dans les populations humaines.

Par exemple, en laboratoire, la manipulation du H5N1 a permis le passage du virus du niveau 3 au niveau 4. Les mutations créées ont abouti à un gain de fonction du H5N1 et la création d’un virus à fort potentiel pandémique (4).

Impact sur la population

Il est important de mesurer quel est l’impact d’une épidémie sur une population donnée : combien de personnes seront infectées et combien pourront décéder. Les deux paramètres qui évaluent cet impact sont le taux d’attaque et le taux de létalité.

La grippe espagnole de 1918 a fait 40 à 50 millions de décès dans le monde, selon les estimations de l’OMS. Elle a été la pandémie la plus mortifère des derniers siècles. En effet, le taux d’attaque a atteint 40% et la mortalité environ 3%, prédominant chez les jeunes adultes (5). D’autres pandémies de grippe ont sévi au siècle dernier dont la dernière en 1968 avec un million de décès et un taux de mortalité de 0.5%.

Cependant, il est très difficile de faire des prévisions fiables sur la mortalité avant que le virus n’apparaisse et se propage.

Le nombre de décès survenant au cours d’une pandémie est très variable et est déterminé par plusieurs facteurs. Comme il a été déjà indiqué les plus importants sont : la virulence du virus, les caractéristiques et la susceptibilité des populations et l’efficacité des mesures de prévention.

Les caractéristiques de la population jouent un rôle déterminant dans la définition des groupes plus vulnérables. Ainsi l’âge, le type et prévalence des maladies chroniques, la possibilité d’accéder aux soins, et le niveau socio-économique sont les déterminants les plus forts de la mortalité.

[caption id="attachment_2592" align="aligncenter" width="816"] Figure 3. Caractéristiques des virus selon le R0, le taux de mortalité et les niveaux de risque (schéma modifié de David Mc Candless).

Impact économique

Le premier impact économique dans une épidémie ou pandémie est l’augmentation des coûts associés à la prise en charge des malades et à l’instauration des mesures de prévention. Une pandémie a également un impact sur l'activité économique en raison de la perte de main-d'œuvre et de la productivité, ainsi que des restrictions sur les mouvements de marchandises et les déplacements. Des secteurs importants de l’activité d’un pays comme le commerce, les transports, l'éducation, les communications, la police, les banques, le tourisme et les services publics peuvent être affectés dès les premières semaines (6). La Banque Mondiale estime que la survenance d’une pandémie sévère, semblable à celle de 1918, occasionnerait une perte de 5 % du PIB global, et que 60 % de cette perte serait due à une diminution de la demande.

« Pandemic Emergency Facility »

Pour réduire la probabilité de transformation d'une épidémie en pandémie, une initiative récente d’intérêt est la mise en place d’un dispositif par la Banque Mondiale qui devrait permettre de contrôler des poussées épidémiques (7, 8). Ce dispositif s'adresse surtout aux pays en développement, où les moyens d’intervention ne sont pas toujours disponibles sur place, et où l’expérience a montré que les aides des pays développés n’arrivaient pas assez rapidement. Cette couverture sous forme ILS  (Insurance-Linked Securities, soit titrisation de risques d’assurance), nommée « Pandemic Emergency Facility », varie en fonction du nombre de décès rapportés et peut atteindre jusqu'à 500 millions de dollars. Elle sera versée lorsque l’OMS déclarera une épidémie due aux virus de la grippe, au coronavirus,  au virus de la fièvre de Lassa, de la  fièvre de la vallée de Rift,  ou  de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo.

Impact sur l’assurance et sur la réassurance

L’exposition au risque pandémique demeure un des risques biométriques les plus importants pour l'industrie de l'assurance et réassurance vie.

C’est pourquoi l’évaluation  et la modélisation du risque de survenance d’une pandémie virale et de ses conséquences est au cœur d’une bonne gestion des risques. Un des outils disponibles est la simulation de la récurrence d’un événement historique tel que la grippe espagnole, outil aussi nommé « footprint scenario ». On applique les caractéristiques historiques connues du virus telles que son taux de létalité à la population générale et à la population d'assurés.  Il est cependant nécessaire de modifier les caractéristiques épidémiologiques historiques pour prendre en compte l’environnement contemporain avec les facteurs susceptibles de favoriser l’émergence d’une pandémie ou de la rendre moins probable (9) (Figure 4).  D’autres outils d’évaluation sont également utilisés comme des approches fréquence-coût ou des modèles épidémiologiques de type SIR (Susceptibles, Infectés, Retirés) modélisant les différents états de la population ainsi que les lois de passages entre les états.

[caption id="attachment_2593" align="aligncenter" width="682"] Figure 4.

Surveillance et recherche

L’accès rapide à l’information fiable est une source de préoccupation majeure pour les assureurs et réassureurs. La surveillance des maladies émergentes à travers des systèmes de notification basés sur internet permet la diffusion rapide et efficace des informations sur les épidémies émergentes, à l’échelle mondiale. L’évaluation et l’analyse de ces données doivent être réalisées de manière continue. Parallèlement, certaines données sélectionnées nécessitent des analyses plus approfondies.

À ce titre, des avis des experts épidémiologistes sont nécessaires pour discuter avec l’équipe d’analystes des pandémies des défis actuels, des bonnes pratiques, des évènements d’actualités et des nouvelles tendances dans la recherche afin d’améliorer la connaissance du risque, assurer un meilleur suivi des expositions ainsi que de perfectionner la modélisation du risque pandémique.

Être informé c’est être préparé !

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Bibliographie

• GHRF Commission (Commission on a Global Health Risk Framework for the Future). 2016. The neglected dimension of global security: A framework to counter infectious disease crises. http://nam.edu/GHRFreport.doi:10.17226/21891.
• Morens DM, Fauci AS (2013) Emerging Infectious Diseases: Threats to Human Health and Global Stability. PLoS Pathog 9(7): e1003467. doi:10.1371/ journal.ppat.1003467
• Woolhouse MEJ, Brierley L, McCaffery C, Lycett S. Assessing the epidemic potential of RNA and DNA viruses. Emerg Infect Dis. 2016 DEC. http://dx.doi.org/10.3201/eid2212.160123
• Davis CT, Chen L-M, Pappas C, Stevens J, Tumpey TM, Gubareva LV, Katz JM, Villanueva JM, Donis RO, Cox NJ. Use of highly pathogenic avian influenza A(H5N1) gain-of-function studies for molecular-based surveillance and pandemic preparedness. mBio 5(6):e02431-14. doi:10.1128/mBio.02431-14.
• Alerte et action au niveau mondiale. Dix choses qu’il faut savoir sur la grippe pandémique.2005. http://apps.who.int/csr/disease/influenza/pandemic10things/fr/index.html
• Peter Sands, Anas El Turabi, Philip A Saynisch, Victor J Dzau. Assessment of economic vulnerability to infectious disease crises. Lancet 2016; 388: 2443–48
• World Economic Forum. The Global Risks Report 2016. 11th Edition
• World BANK. Pandemic Emergency Facility: Frequently Asked Questions. September 1, 2016. http://www.worldbank.org/en/topic/pandemics/brief/pandemic-emergency-facility-frequently-asked-questions
• Stephen S. Morse. Factors in the Emergence of Infectious Diseases. Emerging Infectious Diseases. Vol. 1, No. 1  07-15,1995.

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Glossaire

Epidémie : maladie infectieuse à propagation subite et rapide limité à une région géographique.

Endémie : maladie persistante de manière périodique ou permanente dans une région géographique.

Pandémie : épidémie qui s’étend sur plusieurs régions voire tout le monde.

Intervalle de génération : mesure la rapidité de survenance des cas secondaires résultant du contact avec une personne infectée, il est le temps moyen qui sépare l’infection d'une personne de celle de ses contacts directs dans une chaîne de transmission.

R₀ : Taux de reproduction de base. Il est défini comme le nombre de personnes susceptibles d’être contaminées par une personne infectée.

R : Taux de reproduction effectif dans une population déterminée.

Virulence : capacité de transmission et de létalité d’un agent pathogène.

Taux d’attaque : nombre de malades rapporté à la population à la fin d’une épidémie/pandémie.

Taux de létalité : nombre de décès liés à la maladie rapporté au nombre total de cas atteints par la maladie.

Zoonose : maladies transmises par des animaux à l’homme