Depuis 2007, plus de la moitié de la population mondiale est urbaine. En 2050, le monde devrait compter près de 6,3 milliards de citadins et c’est dans les pays les moins développés que la croissance urbaine est et restera la plus forte. En Afrique, la population urbaine s’élève actuellement à 472 millions d’habitants, mais elle va doubler au cours des vingt-cinq prochaines années.

Bien que définies différemment selon le pays, les villes partagent des traits communs qui sont la densité de la population, l’hétérogénéité (il y a des villes dans la ville comme le souligne Gérard Salem) et l’ouverture sur l’extérieur. Ce sont en outre des milieux propices à des changements accélérés. Ces différentes caractéristiques en font des lieux de production d’inégalités de toutes sortes.

Quand l’accès aux services de base n’est pas au rendez vous

En Afrique sub-saharienne, 50 à 75% de la population ont accès à une source d’eau améliorée. Il existe cependant de fortes disparités entre les ruraux et les citadins qui bénéficient davantage d’eau potable. L’accès à des services d’assainissement s’est également amélioré davantage en ville qu’en milieu rural. Cependant, l’accroissement de l’accès à l’eau et à l’assainissement en ville ne va pas aussi vite que l’urbanisation elle-même (Illustration 1). Or, l’utilisation d’eau non potable et des conditions d’assainissement inadéquates entrainent un risque accru de maladies diarrhéiques, voire de choléra.

[caption id="attachment_3698" align="aligncenter" width="614"] Illustration 1. Des latrines de fortune dans un quartier irrégulier de Ouagadougou (2005)

L’absence de filière organisée d’enlèvement de déchets urbains peut aussi être à l’origine de la prolifération de moustiques vecteurs de maladies comme la fièvre jaune ou la dengue. Ces espèces de moustiques, notamment Aedes aegypti,  qui sont très inféodées à l’homme, vont profiter de l’abandon des déchets dans l’environnement (boîtes de conserve et pneus notamment), pour se développer dès lors que ces contenants seront remplis par les eaux de pluie (Illustration 2).

[caption id="attachment_3695" align="aligncenter" width="620"] Illustration 2. Bac débordant de déchets dans un quartier central de Ouagadougou qui constituent autant de gîtes potentiels pour les moustiques de l’espèce Aedes aegypti, vecteurs d’arboviroses comme la dengue

L’épidémie de chikungunya et de dengue qui a sévi à Libreville (Gabon) en 2007 tient beaucoup à la prolifération de tels gîtes dans les nombreux bas-fonds intra-urbains (Leroy et al, 2009).

On peut aussi trouver les Aedes dans les réserves de stockage d’eau domestique que les populations sont souvent contraintes à constituer, soit parce qu’elles ne sont pas connectées au réseau d’adduction, soit parce que les coupures d’eau sont récurrentes comme on peut fréquemment l’observer à Ouagadougou (Burkina Faso). Les épidémies récurrentes de dengue constatées à Ouagadougou depuis 2013 sont en partie liées aux préférences de son vecteur Ae. aegypti pour ce type de gîtes (Ridde et al, 2016).

L’agriculture urbaine, porte d’entrée du paludisme

Longtemps, le paludisme urbain a été considéré comme voué à l’extinction. Il est vrai que sa prévalence est plus faible en ville que dans les villages, mais le nombre de cas en valeur absolue est plus grand. En outre, l’immunité des citadins se construisant différemment du fait d’un contact individuel moins fréquent avec le vecteur infecté, les cas de paludisme graves sont plus fréquents. Enfin, le moustique vecteur du paludisme a su s’adapter au milieu urbain.

La transmission du paludisme dans les villes est liée à plusieurs déterminants. Les moustiques Anophèles qui véhiculent le parasite Plasmodium, peuvent trouver en ville les conditions de leur développement, notamment au travers de l’agriculture intra-urbaine. En développant des sites de maraîchage ou des rizières en périphérie ou même au cœur des villes pour nourrir les citadins, les populations créent des biotopes qui sont colonisés par les Anophèles qui vont pouvoir assurer la transmission du paludisme (Soma et al, 2018) (Illustration 3).

[caption id="attachment_3696" align="aligncenter" width="616"] Illustration 3. Parcelles de maraichage qui surplombent le marigot Houet dans le quartier de Dogona à Bobo-Dioulasso (2015) : de nombreuses larves d’Anophèles sont retrouvées dans le marigot

Des sites comme les « bancotières » qui correspondent à des carrières dans lesquelles sont fabriquées les briques de banco utilisées pour la construction des habitations, sont également des lieux favorables à la prolifération des Anophèles (Illustration 4).

[caption id="attachment_3697" align="aligncenter" width="606"] Illustration 4. Collecte de larves d’Anophèles dans une bancotière d’un quartier périphérique à Ouagadougou (2004) : les larves d’Anophèles sont retrouvées dans des petites collections d’eau conservées malgré la sécheresse à l’abri du soleil, au fond des trous d’emprunt de terre

 

La situation est d’autant plus alarmante que des études récentes montrent que les Anophèles qui étaient décrits comme très sensibles à la pollution, se sont adaptés (Tene Fossog et al, 2013) (Illustration 5).

[caption id="attachment_3699" align="aligncenter" width="463"] Illustration 5. Vue du marigot Houet traversant le quartier de Tounouma à Bobo Dioulasso (2015) : la présence de nombreuses larves d’Anophèles y est observée tout au long de l’année malgré la pollution

Des villes en proie aux pathologies non transmissibles

L’émergence des maladies non transmissibles dans les villes du Sud est liée aux changements de comportements qui s’opèrent et qui ont trait aussi bien aux comportements alimentaires (régimes riches en sucres, en protéines et en sodium, faibles en fruits et légumes, activité physique limitée), à la modification des liens sociaux qu’à la perception par les populations des problèmes de santé et donc aux recours aux soins qui en découlent (Mensah, 2013).

Le surpoids et l’obésité, qui induisent un risque d’hypertension artérielle et donc de maladies cardiovasculaires, ou encore de diabète, explosent dans les pays du Sud. Les chiffres sont encore rares à l’échelle des pays mais si l’on prend l’exemple du Burkina Faso, une étude conduite à Ouagadougou en 2004 avait montré une prévalence de 21,9% d’obésité chez les femmes (>35 ans) alors qu’elle n’était que de 3,5% en 1992 (femmes de 14 à 49 ans) (Ouedraogo et al, 2008). En 2013, une étude conduite à Bobo-Dioulasso, seconde ville du pays, a mis en évidence une prévalence de l’obésité chez les femmes (35-59 ans) de 24,4% (Zeba et al, 2017). Bien que ces différentes études ne soient pas comparables en tout point, elles suggèrent une augmentation très rapide de l’obésité, y compris dans les villes moyennes. Quant au diabète, il ne concernerait qu’à peine 5% de la population bobolaise (4,9% selon l’enquête STEPS conduite en 2013 sur l’ensemble du pays). Sa prévalence serait plus élevée à Saint-Louis du Sénégal, avec 8,7% (Vialard et al, 2017). Ces écarts pourraient traduire une urbanisation plus avancée au Sénégal et une imprégnation à la citadinité plus importante.

Conclusion

Alors que les villes portent en elles l’idée d’un certain modernisme, et ambitionnent d’être des vitrines, dans les pays du Sud, elles semblent tirées vers le bas, emblèmes de maux plutôt que de progrès. Et l’idée reçue selon laquelle la santé des citadins serait meilleure que celle des ruraux doit être corrigée (Fournet 2015). Ce n’est pas parce que les services de santé se concentrent dans les villes, que les populations ont accès à des soins. De plus, à vouloir appliquer aux pays du Sud, un modèle de transition issu des pays du Nord selon lequel les maladies infectieuses cèderaient la place aux maladies chroniques, l’on s’est trompé. Les villes du Sud connaissent un double fardeau de morbidité et de mortalité. Or, dans les pays du Sud, le système de soins n’est pas préparé à cette situation. Les structures de soins qui rencontrent déjà des difficultés avec les maladies diarrhéiques ou le paludisme par exemple, ne sont pas équipées pour le dépistage, et encore moins pour la prise en charge, de pathologies comme le diabète. De nouvelles maladies font aussi leur apparition, ou leur réapparition, comme la dengue pour laquelle il n’existe ni traitement ni vaccin. Pour partie, les déterminants de ces problèmes de santé trouvent leur origine dans la façon dont les populations habitent leurs espaces, que celui-ci soit ou non à risque d’un point de vue environnemental. Cette interrelation santé et environnement au sens large appelle à une prise de conscience par les pouvoirs publics  de la nécessité de mettre la santé dans les politiques de la ville et la ville dans les politiques de santé. C’est à ce prix que l’amélioration des conditions de vie des populations urbaines des pays du Sud pourra se faire. 

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Références

1. Fournet F, 2015. Les personnes vivant dans les villes sont privilégiées du point de vue de la santé. In Idées reçues en santé mondiale, Eds Ridde V et Ouattara F, Presses de l’Université de Montréal, pp 133-138. http://www.pum.umontreal.ca/catalogue/des-idees-recues-en-sante-mondiale
2. Leroy EM, Nkoghe D, Ollomo B et al, 2009. Concurrent chikungunya and dengue virus infections during simultaneous outbreaks, Gabon, 2007. Emerging Infectious Diseases; 15:591–3.
3. Mensah GA, 2013. Descriptive Epidemiology of Cardiovascular Risk Factors and Diabetes in Sub-Saharan Africa. Progress In Cardiovascular Diseases, 56:240-250.
4. Ministère de la Santé, 2014. Enquête STEPS 2013. Rapport final, 104 p.
5. Ouedraogo HZ, Fournet F, Martin-Prével Y, Gary J, Henry MC, Salem G, 2008. Socio-spatial disparities of obesity among adults in the urban setting of Ouagadougou, Burkina Faso. Public Health Nutrition, 11:1280-1287.
6. Ridde V, Agier I, Bonnet E, Carabali M, Dabire KR, Fournet F, Ly A, Meda IB, Parra B, 2016. Presence of three dengue serotypes in Ouagadougou (Burkina Faso): research and public health implications. Infectious Diseases of Poverty 5:23.
7. Soma DD, Kassié D, Sanou S, Karama FB, Ouari A, Mamai W, Ouédraogo GA, Salem G, Dabiré RK, Fournet F, 2018. Uneven malaria transmission in geographically distinct districts of Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. Parasit & Vectors 11(1):296.
8. Tene Fossog B, Antonio-Nkondjio C, Kengne P, Njiokou F, Besansky N, Costantini C (2013). Physiological correlates of ecological divergence along an urbanization gradient: differential tolerance to ammonia among molecular forms of the malaria mosquito Anopheles gambiae. BMC Ecol, 13:1.
9. Vialard L, Squiban C, Fournet F, Salem G, Foley EE, 2017. Toward a Socio-Territorial Approach to Health: Health Equity in West Africa. Int. J. Environ. Res. Public Health, 14:106.
10. Zeba AN, Yaméogo MT, Tougouma SJ, Kassié D, Fournet F, 2017. Can Urbanization, Social and Spatial Disparities Help to Understand the Rise of Cardiometabolic Risk Factors in Bobo-Dioulasso? A Study in a Secondary City of Burkina Faso, West Africa. Int J Environ Res Public Health 14:378.